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资阳市卫生局
 
 
 
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索 引 号:008539123/2015-00143 主题分类:其他\ 发布机构:资阳市卫生局
发布日期:2015-11-16 文    号: 关 键 词:卫生,考核材料,呈报,请示
 
关于呈报《简阳市川空人民医院二级甲等综合医院评审日常监管考核材料》的请示
  资阳市卫生和计划生育委员会

关于呈报《简阳市川空人民医院二级甲等综合医院评审日常监管考核材料》的请示

四川省卫生和计划生育委员会:

根据《四川省医院等级评审与复查日常监管考核暂行办法》(川卫办发〔2013〕456号)第七章第22条规定,医院在现场检查结束之日起10个工作日内,以正式文件形式向市州卫生计生行政部门提交评审周期内的相关材料,市州卫生计生行政部门审核后,以正式文件报送省级卫生计生行政部门。现将简阳市川空人民医院二甲综合医院评审日常监管考核材料呈报贵委,各项内容已经我委审查属实,该院日常监管考核初评得分930分,请予审核。

资阳市卫生和计划生育委员会 2015年11月16日

(联系人:李 黎 联系电话:26110925)




日常监管考核表(总分930分)

(加分50分,扣分120分,共计实得分930分)



院执







分 值

扣分项目

说 明

扣分

情况

100分

一、伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的

无扣分项目例举行为



二、《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》未定期效验

定期效验



三、遗弃患者,或因收费等原因延误危重患者治疗造成严重后果

无扣分项目例举行为



四、未经变更登记,医院擅自改变名称、主要负责人、诊疗科目、类别、经营性质、服务方式或执业地点的

无扣分项目例举行为



五、医院超出核准登记的诊疗科目(许可项目)范围开展诊疗活动

未发现超范围开展诊疗活动



六、未经批准开展非医学需要的胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术

无扣分项目例举行为



50分

一、疏于管理,致使麻醉、精神药品流失,造成不良后果的

麻醉、精神药品管理规范,未造成不良后果



二、违反医院消毒、感染管理有关规定,造成严重的医院内感染性疾病暴发、传播

医院感染管理规范,未造成感染性疾病暴发、传播



三、未经卫生行政部门批准,擅自开展需经审批的有关医疗技术的

无擅自开展需经审批的有关医疗技术



四、未取得《医疗机构制剂许可证》,擅自配制和使用医疗治疗用制剂的

未开展医院自配制剂工作



五、使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品及违禁药品、消毒剂的

无扣分项目例举行为



六、未取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告的,或《医疗广告审查证明》超出有效期,发布医疗广告

未发布医疗广告



七、发布虚假、违规医疗广告,或者发布医疗广告的内容与卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》内容不一致

未发布医疗广告

















分 值

扣分项目

说 明

扣分

情况

50分

八、未经许可,医院及其注册医师在我省医师多点执业试点地区范围外擅自开展医师多点执业

医院注册医师未开展多点执业



九、医院使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作

无非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作



十、医院未设立临床用血管理委员会,或未建立岗位责任制,制定相关规章制度、技术操作规程和质量管理体系

建立输血管理委员会,并开展工作



十一、医院未使用卫生行政部门指定血站提供的血液

定点机构取血



十二、医院将用血量和经济收入作为工作考核指标的

未将用血量和经济收入作为工作考核指标

















30分

一、暂缓校验期内,医院发布医疗服务信息和广告或开展门诊业务,收治新病人(急救除外)

无扣分项目例举行为



二、违反规定购买、保管、使用、销毁毒麻和精神类药品

无扣分项目例举行为



三、违反《侵权责任法》涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料

无扣分项目例举行为



四、开展诊疗活动中使用的医疗文书为非本医院标识

使用的医疗文书均有本院标识



五、违法买卖、出借或转让标有本医院标识的票据、病历、处方笺以及各种检查的报告单、医学证明等文书及药品分装袋、制剂标签等行为

无扣分项目例举行为



六、出具虚假证明文件或出具虚假医学检查报告

无扣分项目例举行为



七、医疗废弃物未按照规定进行分类收集、存放、运输、交接及无害化处理,或医院对污水未按规定处理直接排放的

无扣分项目例举行为



八、擅自提高服务收费价格、分解收费、重复收费

无扣分项目例举行为



九、雇佣“医托”

无扣分项目例举行为



十、未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核的

有用年血计划,定期进行评估和考核



十一、科研用血未经过省级卫生行政部门核准的

无科研用血





医院

改革与





分 值

扣分项目

说 明

扣分

情况

30分

十二、对血液预定、接收、运送、入库、储存、出库、及库存预警等未进行有效管理的

无扣分项目例举行为



十三、未指定人员负责血液的收领、发放工作,或未在血液发放和输血时进行核对,未严格执行临床输血技术规范,发生临床用血不良事件的

无扣分项目例举行为



十四、未建立并严格执行临床用血申请管理制度和临床用血评价及公示制度

无扣分项目例举行为



十五、未按照相关要求在输血前履行知情告知义务签署知情同意书,或未建立并严格执行临床用血医学文书管理制度的

无扣分项目例举行为



十六、未将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容,或新上岗医务人员未接受岗前临床用血和无偿献血相关知识培训及考核

无扣分项目例举行为



十七、发生临床用血不良事件后,未按相关规定进行报告,或针对临床用血不良事件未进行分析,提出处理和改进措施的

无扣分项目例举行为



十八、未对放射诊疗工作场所、放射性同位数储存场所和防护设施进行放射防护检测或未定期进行放射诊疗设备及其相关设备稳定性检测、校正和维护保养的

无扣分项目例举行为



十九、未组织放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查或未按照规定使用安全防护装置和个人防护用品的

无扣分项目例举行为



10分

一、使用的大型医疗设备及工作人员无《大型医用设备上岗合格证》等资质

无扣分项目例举行为



二、对医师外出会诊疏于管理

医师外出会诊较规范



三、未按规定对医院相关信息、诊疗科目、诊疗时间、医疗服务价格、收费情况等进行公开,或者医院未规定和执行医务人员佩戴胸卡上岗

无扣分项目例举行为





医院







发展

分 值

扣分项目

说 明

扣分

情况

50分

一、未开展优质护理服务的

开展优质护理服务



二、未按照国家、省、市的公立医院改革试点有关工作安排(包括取消药品加成),开展公立医院改革试点工作的

医院是民营医院,不涉及此项



三、因医院改革与发展有关信息报送失误,造成严重后果或不良影响的

无扣分项目例举行为



四、未按相关规定要求完成各类项目建设工作,或擅自变更项目资金用途、方式的

无扣分项目例举行为



五、按照对口支援相关文件要求,支援医院与受援医院未按对口支援方案相关要求签订支援协议,或签订协议后未报卫生行政部门备案的,支援、受援双方各扣50分

无扣分项目例举行为



六、支援医院未按照对口支援方案规定的医务人员数量、职称和时间派驻医务人员的,支援医院扣50分

无扣分项目例举行为



七、因受援医院原因使援助工作流于形式的,受援医院扣50分

无扣分项目例举行为



八、承担我省县级医院骨干医师培训任务的医院未经卫生行政主管部门许可,未按相关规定要求的培训时间、培训对象、培训内容等接受或者派出骨干医师的

无扣分项目例举行为



30分

一、三级医院和县(市、区)人民医院医院未开展双休日门诊和节假日门诊的

开展双休日、节假日门诊



二、二级甲等医院优质护理服务病房覆盖率未达到60%;三级医院医院优质护理服务病房覆盖率未达到75%;三级甲等医院优质护理服务病房覆盖率未达到90%的

优护病房覆盖率100%



三、二级以上医院未与辖区内5所以上基层医疗卫生机构签订双向转诊协议,明确转诊流程以及双方责任义务的

医院签订了36所基层医疗双向转诊协议





医院







发展

分 值

扣分项目

说 明

扣分

情况

30分

四、开展双向转诊的上级医院,未定期选派中级以上职称医师到其签约的基层医院开展诊疗活动,或适时组织会诊、查房等活动的

双向转诊的诊疗记录



五、开展双向转诊的医院未按相关要求报送双向转诊信息月报表的

信息月统计上报



六、护士配置未达到《四川省卫生厅关于实施医疗机构护士岗位管理的通知》要求的

护士岗位配置未完全达标。

30分

20分

一、未按要求开展医院间检验、检查结果互认的

开展互认



二、未开展医疗服务和行业作风建设问题自查自纠的,对职工和患者的意见和建议不重视、不回应的

定期开展



三、医院未按照创建平安医院要求和《四川省卫生厅关于进一步做好医疗机构安全生产工作的通知》精神开展相应工作的

按照创建平安医院要求和通知精神,开展安全生产工作



四、综合医院对中医药工作无相应扶持政策,或未设立中医科(或民族医)的综合医院

医院设置中医康复门诊、病区



五、公立医院改革试点指标未达到省医改工作阶段目标的

医院为民营医院

20

六、未按时报送公立医院改革有关信息(包括取消药品加成信息报送),或有迟报、漏报、谎报的

医院为民营医院

20

七、承担对口支援任务的医院下派的医务人员未经卫生行政主管部门许可擅自脱岗,支援、受援双方隐瞒、谎报的,支援、受援双方各扣20分

无扣分项目例举行为



八、未按相关规定上报对口支援信息的

无扣分项目例举行为



九、受援单位未定期组织支援医务人员和当地医务人员开展巡回医疗和流动医疗工作的

开展巡回医疗次数少

20



















分 值

扣分项目

说 明

扣分

情况

50分

一、发生重大安全生产责任事故

未发生重大安全生产责任事故



二、由于医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的过错、过失引发医疗纠纷,且处置不力或未依法依规处置,造成严重社会群体性事件或恶劣的社会影响

无扣分项目例举行为



三、发生一级医疗事故,医院负完全或主要责任

未发生一级医疗事故



四、未按相关要求设立抗菌药物管理工作机构,建立抗菌药物管理工作制度

建立抗菌药物管理组织并定期开展工作



五、未按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》规定,向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告医疗质量安全事件

无扣分项目例举行为



30分

一、发生一级医疗事故,医院负次要责任或发生二级医疗事故,医院负完全或主要责任

无扣分项目例举行为



二、连续发生同类医疗事故,不采取有效防范措施

无扣分项目例举行为



三、连续发生同类原因不明患者死亡事件,同时,存在管理不善因素

无扣分项目例举行为



四、管理混乱,有严重事故隐患

无扣分项目例举行为



五、未设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作的

有专门部门负责



六、每年不足三个不同专业开展质控工作,或一个评审周期内有一个及以上专业未开展质控工作的;(相关专业无市级质控中心的,可依托省级质控中心开展质控工作,若尚未建立省级质控中心的,暂不做要求。)

开展了病历质控、护理质控、输血质控、院感质控等工作



20分

一、医院无专职部门或人员负责医疗质量安全事件信息报告工作的

有专门部门负责



二、未开展医疗争议舆情监测或不配合卫生行政部门舆情监测工作的

开展了医疗争议舆情监测



三、对医疗质量安全事件应对不积极或因处理不正确造成严重影响的

对医疗质量安全事件应对积极,未造成严重影响



四、实验室及其从事实验活动的管理不符合《医疗机构临床实验室管理办法》和《病原微生物实验室生物安全管理条例》规定的,违规开展工作的,造成不良后果的

无扣分项目例举行为



五、二级及以上医院开展的检验项目未按要求全面参加国家或省临床检验质控中心组织的室间质评活动的;或参加室间质评不合格且未查找原因、及时整改的;或被暂停检测工作且未经省临床检验质控中心审查合格,即恢复检测工作的

个别项目未参加

20分

10分

一、医院发生二级医疗事故,医院负次要责任或发生三级医疗事故,医院负完全或主要责任的扣10分

2013年发生三级乙等医疗事故

10分











分 值

扣分项目

说 明

扣分

情况

100分

一、发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或者其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时,不服从卫生行政部门的调遣

无扣分项目例举行为



二、抗拒卫生行政执法监督或者拒不改正违法违规行为

无扣分项目例举行为



三、发生重大安全生产责任事故,隐瞒、谎报、缓报、漏报的

无扣分项目例举行为



四、发生突发公共卫生事件(含放射事件、院感事件、传染病疫情等),未按有关法律法规及时采取有效控制措施,隐瞒、缓报、谎报、漏报造成严重不良影响

无扣分项目例举行为



50分

一、未开展廉洁自律工作或未制定反对商业贿赂和杜绝医生索要红包的工作制度

无扣分项目例举行为



二、发现有违规违纪行为,造成不良社会影响

无扣分项目例举行为



三、对卫生执法监督部门反馈的不良执业行为记录,未进行整改落实的

无扣分项目例举行为



四、无行风群众满意度评议制度的

无扣分项目例举行为



30分

一、未按照规定向卫生行政部门报告医疗事故或重大医疗过失行为

无扣分项目例举行为



二、不配合卫生行政部门接待和处理投诉、信访等工作

无扣分项目例举行为



三、未按要求建立卫生监督执法日常监督专项档案

无扣分项目例举行为



四、非卫生行政部门安排,或未向卫生行政部门申请备案,擅自组织义诊活动

无扣分项目例举行为



五、未按时或未按相关要求在规定系统报送医院病案首页信息

无扣分项目例举行为



六、医院群众满意度不定期抽样评议结果未达合格的

无扣分项目例举行为



合计扣分

  扣分120分,详见资料明细



加分项目

分 值

加分项目

说 明

加分

情况

20分

一、鼓励医院探索机制体制改革,建立现代医院管理制度,对于建立了理事会等决策监督机构的

建立了董事会决策监督机制

20

二、鼓励医院积极探索各项惠民便民措施,对于开展错峰门诊、日间手术等延伸医疗服务范围和“先诊疗,后结算”等惠民便民措施的

开展了惠民帮扶活动,落实了“先诊疗,后结算”等惠民便民措施

20

三、进口药品、昂贵药品和自费药品的管理取得实效,使用比例呈现持续下降趋势

由于逐年患者数及病种疑难增加,虽然加强了相关药品的管理,但是使用比例没有明显的下降。

0

四、平安医院创建、院务公开

规范院务公开,积极创建平安医院

20

五、省级卫生行政部门规定的其他事项

2012~2014年度卫生绩效考核

20

10分

有效控制不合理医药费用过快增长,门诊费用、住院费用同比增长控制在规定比例内

有效控制医药费用增长

10

成功申报农村居民重大疾病省级定点救治医院

  0

5分

成功申报农村居民重大疾病市(州)级定点救治医院

医院成功申报农村居民重大疾病市县级定点救治医院

5

合计加分

加分50分,详见资料明细

 
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